ВНЧС: болезнь-хамелеон

Принято считать, что дисфункция височно-нижнечелюстного сустава — это «всего лишь» щёлканье в суставе, заклинивание рта, боли в лице и «прочие симптомы». Однако эта болезнь не так проста, как кажется, и смещение «малюсенького» сустава и диска могут привести к полной потере трудоспособности. При этом врачи разных специальностей, к которым обращается страдающий от недиагностированного ДВНЧС человек, порой не могут определить причину его многочисленных симптомов. Почему это происходит, и, что такое ДВНЧС на самом деле — мы и поговорим в этой статье.

«Простое» ДВНЧС может вводить в заблуждение даже опытных врачей, поскольку эта дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может имитировать симптомы множества других заболеваний — головную боль, мигрень, боль в зубах и наряжение в глазах, фотофобию, невралгию тройничного нерва, боль и напряжение в шее, плече, нижней части спины, шейный остеохондроз, боль и шум в ушах, напряжение в челюсти и жевательных мышцах, бруксизм, проблемы с голосом, фибромиалгию, ночное апноэ и множества других! Но и это ещё не все. При дисфункции ВНЧС пациент часто испытывает головокружения, повышенную тревожность и общее беспокойство, страдает от нарушений сна. ДВНЧС также способно приводить к повышенной раздражительности, агрессивности и депрессии. Но как все вышеперечисленные симптомы может вызывать смещение крошечного сустава?

Артерии около ВНЧС

Дело в том, что височно-нижнечелюстной сустав находится на пересечении важнейших сплетений артерий и нервов, поддерживающих нормальное функционирование черепно-челюстной системы, работы головного мозга, гипофиза и гипоталамуса. Непосредственно к капсуле височно-нижнечелюстного сустава подходит поверхностная височная артерия, которая является конечной ветвью наружной сонной артерии, через которую в мозг поступает 82% артериальной крови. В нижних и задних отделах височно-челюстного сплетения проходят веточки крупных сосудов глубокой ушной, передней барабанной, восходящей глоточной и верхнечелюстной артерии. Чуть ниже и спереди от височно-нижнечелюстного сустава расположено крупное сплетение заднечелюстной вены. Кроме того, за височными костями проходит яремная вена, по которой происходит отток 86% венозной крови от головы.

Несложно понять, как даже при небольшом пространственном смещении ВНЧС происходит сдавливание находящихся рядом с ним тканей и костных пространств. Если путь вышеперечисленных артерий и вен через эти пространства черепа сужен, то они неизбежно окажутся в компрессии. Следствием этого может быть нарушение мозгового кровообращения, перепады давления, сбои в работе гипофиза и гипоталамуса как координаторов эндокринной системы. Вследствие этого человек начинает испытывать эмоциональный дискомфорт, тенденцию к агрессии и депрессивным состояниям. Кроме того, нарушение мозгового кровообращения может приводить к головокружениям и некоторым психическим симптомам, включая дереализацию и деперсонализацию. По этой причине страдающий от дисфункции ВНЧС человек становится практически нетрудоспособным, а в некоторых случаях испытывает все признаки социофобии, при этом даже не понимая истинную причину своего состояния.

Нервы в области ВНЧС

С неврологическими симптомами, возникающими на фоне дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, дело обстоит не менее серьезно. Несмотря на то, что нервные волокна подходят лишь к оболочкам сустава, они имеют тенденцию раздражаться в ответ на любое механическое растяжение суставной капсулы. Непосредственно к ВНЧС подходит нижняя, третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв. Он выходит из полости черепа совсем рядом с сочленением височно-нижнечелюстного сустава через отверстие, расположенное на нижней поверхности височной кости. От него, в свою очередь, отходят небольшие веточки нервов — ушно-височный и жевательный. Тем не менее, височно-нижнечелюстной сустав связан непосредственно и с тройничным нервом посредством жевательных мышц, которые через двигательные ветви этого нерва осуществляют подвижность в ВНЧС.

В случае пространственного смещения височно-нижнечелюстного сустава происходит постоянное раздражение одной или всех трёх ветвей тройничного нерва, который, помимо управления движением мышц лица, непосредственно соединён с нервными сплетениями первого и второго шейных позвонков. Постоянное раздражение этих важнейших крупных нервов приводит к расстройствам в работе центральной нервной системы со всеми вытекающими симптомами в виде раздражительности, нервозности и расстройствам сна. Но это ещё не все — смещение височно-нижнечелюстного сустава неизбежно сопровождается смещением челюсти в одной или даже трёх плоскостях (горизонтальной, вертикальной и боковой), что приводит к смещению атланта и раздражению блуждающего нерва, спускающегося непосредственно к диафрагме и брюшной полости. Этим объясняется возникновение у таких пациентов ощущения сжатия в солнечном сплетении и спазмов в желудке и диафрагме.

Более того, постоянное раздражение нервных сплетений в передней и задней части шеи (подъязычный нерв, добавочный, малый затылочный, шейное сплетение, надключичные нервы и т.д.) приводит к болям в области затылка, шеи, плеч, спины и даже рук. Как видим, «простая» дисфункция ВНЧС является не настолько безобидной, как кажется, и приводит к переживанию человеком многочисленных симптомов, кажущихся никак не связанными с проблемой ВНЧС.

По этой же причине врачи узких специальностей, в частности — неврологи, зачастую не могут определить причину этих болей и «странных» симптомов, и назначают такому пациенту миорелаксанты, успокоительное, антидепрессанты, массаж, и вдобавок направляют к психологу. Увы, все эти меры в большинстве случаев не приводят ни к какому результату. Тем не менее, определить настоящую причину и кардинально решить проблему помогло бы «простое» направление врачом в специализированную стоматологическую клинику на зонографию ВНЧС и ТРГ в боковой проекции. Вдумчивым специалистам в области лечения ДВНЧС могут понадобиться и ТРГ во фронтальной и подбородочно-теменной проекции.

Атлант и челюсть: почему правка шеи помогает не всегда — здесь .

Характеристика дисфункции височно-челюстного сустава: симптомы и лечение

Из этой статьи вы узнаете: какие заболевания принадлежат к группе дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (сокращенно ВНЧС). Общие симптомы дисфункции ВНЧС, методы ее диагностики и лечения.

Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (сокращенно ДВНЧС) – это патология, при которой поражается жевательная мускулатура, непосредственно сам сустав и связанные с ним анатомические структуры. Нарушается координированная деятельность сустава, и он больше не может полноценно выполнять свою функцию. В медицинской литературе патология также встречается как хронический подвывих нижней челюсти, миофасциальный синдром нижней челюсти или синдром Костена.

Главные проявления этих заболеваний:

  • боль;
  • ограниченное открывание рта;
  • ощущение трения в ВНЧС.

Симптомы дисфункции ВНЧС встречаются примерно у 25 % населения, но только 5 % из них обращаются за медицинской помощью.

Патологии могут развиваться в любом возрасте, но чаще встречаются у женщин 20–50 лет.

Дисфункция ВНЧС имеет более высокую распространенность у:

  • музыкантов, особенно играющих на духовых и струнных инструментах;
  • пациентов с шизофренией, что связано с плохой гигиеной ротовой полости и применяемыми лекарственными средствами.

Дисфункция ВНЧС не несет опасности для жизни человека, однако может ухудшать ее качество, так как симптомы иногда становятся хроническими и трудно устранимыми.

Возможность выздоровления зависит от того, какая патология вызвала дисфункцию. Некоторые аномалии развития челюсти и последствия травм легко устраняются хирургическим путем, а вот дисфункция, возникшая на фоне хронического воспаления в суставе, не всегда поддается полному излечению или требует длительной терапии (3–6 месяцев и более).

Диагностикой и лечением дисфункции ВНЧС занимаются стоматологи и челюстно-лицевые хирурги.

Кратко об анатомии ВНЧС

Височно-нижнечелюстной сустав является парным суставом, в котором череп соединяется с нижнечелюстной костью. Он образован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости.

Анатомия ВНЧС. Нажмите на фото для увеличения

Внутри ВНЧС расположен внутрисуставный диск, который срастается с капсулой. Движения в этом суставе позволяют человеку открывать и закрывать рот.

Закрытие рта происходит при сокращении парных жевательной, височной и медиальной крыловидной мышц, открытие – при двустороннем сокращении латеральных крыловидных мышц.

Стабильность ВНЧС обеспечивают 3 связки: височно-нижнечелюстная, клиновидно-челюстная и шиловидно-нижнечелюстная.

Мышцы и связки, имеющие отношение к ВНЧС. Нажмите для увеличения

Классификация патологий

Дисфункция ВНЧС протекает по-разному. В зависимости от преобладающего симптома можно выделить два варианта:

  1. Мышечно-фасциальная боль – самый частый симптом дисфункции ВНЧС, который включает боль в жевательных мышцах. Фасция – соединительнотканная оболочка, окружающая мышечные волокна.
  2. Внутренние нарушения в суставе – включают дислокацию внутрисуставного диска, вывих ВНЧС, повреждение отростков нижней челюсти. На первый план выходит нарушение функции сустава – блокирование (заклинивание) челюсти при открывании рта.

Причины дисфункции

Иногда дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава может вызывать травма – например, сильный удар по лицу. Однако в большинстве случаев причины возникновения этой проблемы остаются неизвестными.

Факторы, которые могут участвовать в развитии дисфункции ВНЧС:

  • Неправильный прикус.
  • Ношение брекетов.
  • Хронические болевые синдромы, повышенная чувствительность к боли.
  • Психологические факторы: например, стресс, беспокойство.
  • Гиперактивность жевательных мышц: бруксизм (скрежет зубами) и сильное сжатие челюстей.
  • Смещение внутрисуставного диска.
  • Артроз височно-нижнечелюстного сустава.
  • Ревматоидный артрит.
  • Подагра или псевдоподагра.
  • Инфекционное воспаление ВНЧС.

Характерные симптомы

Три классических симптома дисфункции ВНЧС:

1) Болевой синдром. Боль чаще всего размещается в области ВНЧС, она может отдавать в лицо, шею и ухо. Болевые ощущения обычно усиливаются при нажатии на жевательные мышцы, при жевании или сжатии зубов, во время зевания.

Боль чаще всего односторонняя, преимущественно имеет тупой или ноющий характер, может быть прерывистой или постоянной.

2) Ограничение объема движений нижней челюстью. Ухудшение подвижности в ВНЧС может затруднять не только жевание, но и речь.

Пациенты могут описывать эту проблему, как:

  • чувство скованности, которое чаще всего вызывается проблемами с жевательными мышцами;
  • ощущение «застревания» или «заклинивания» нижней челюсти, которое обычно связано с внутренними нарушениями в ВНЧС.

3) Шум, треск или ощущение трения в ВНЧС во время движений нижней челюстью.

  • головная боль, включая мигрень;
  • боль в лице, зубах или шее;
  • снижение остроты слуха;
  • шум в ушах;
  • головокружение;
  • ощущение неправильного прикуса (ощущение неправильного смыкания зубов).

Возможные осложнения

Осложнения дисфункции ВНЧС могут включать:

  • нарушения в расположении зубов;
  • хроническую боль;
  • неправильный прикус.

Диагностика

Если у человека есть признаки дисфункции ВНЧС, ему следует записаться на консультацию к стоматологу или челюстно-лицевому хирургу.

На приеме врач детально расспрашивает пациента о его жалобах, выясняет факторы, которые усиливают существующие симптомы.

Во время осмотра специалист:

  • проводит пальпацию области ВНЧС и жевательных мышц;
  • выявляет признаки ограничения объема движений нижней челюсти в различных направлениях;
  • определяет наличие шума или хруста в пораженном суставе.

После осмотра врач назначает дополнительное обследование:

  1. Рентгенографию ВНЧС – помогает обнаружить проблемы с костной тканью.
  2. Ультразвуковое исследование – позволяет оценить состояние мягких тканей, расположенных рядом с ВНЧС.
  3. Магнитно-резонансную томографию – предоставляет детальное изображение всех структур ВНЧС, включая внутрисуставный диск и расположенные рядом ткани.
  4. Артроскопию – метод прямой визуализации внутренних структур ВНЧС с помощью заведенной в сустав миниатюрной камеры.
Читать еще:  Мази от боли в коленных суставах: самые лучшие средства, чем нужно лечить колени

Некоторым пациентам также проводят анализ крови:

  • общий анализ крови – при подозрении на инфекционное воспаление;
  • уровень кальция, фосфора или щелочной фосфатазы – при подозрении на заболевания костей;
  • уровень мочевой кислоты – при подозрении на подагру;
  • уровень креатинина – при подозрении на патологию мышц;
  • ревматоидный фактор – при подозрении на ревматоидный артрит.

Методы лечения

Иногда симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава проходят самостоятельно, без проведения какого-либо лечения. Это возможно в том случае, если дисфункция не связана с воспалительным процессом, травмами, аномалиями развития сустава. Специальное лечение не требуется при бруксизме (скрежете зубами), избыточной нагрузке на сустав (например, у людей, вынужденных долго и много говорить, – учителей, адвокатов). Достаточно уменьшить нагрузку на сустав – и симптомы дисфункции исчезнут. Однако при наличии длительных жалоб необходимо проконсультироваться с врачом.

Лечение дисфункции ВНЧС обычно включает комбинацию из:

  • методов облегчения симптомов в домашних условиях;
  • консервативной терапии;
  • физиотерапии и лечебной физкультуры;
  • хирургического лечения.

Методы облегчения симптомов в домашних условиях

Чтобы облегчить симптомы дисфункции ВНЧС в домашних условиях, воспользуйтесь простыми рекомендациями:

  1. Употребляйте мягкую или жидкую пищу.
  2. Прикладывайте лед, обернутый в полотенце, к больному суставу на 5–10 минут.
  3. Прикладывайте теплые компрессы к пораженным жевательным мышцам на 10–15 минут.
  4. Делайте массаж болезненных жевательных мышц. Положите костяшки пальцев обеих рук на зону жевательных мышц под скулой. Медленно откройте рот и проведите костяшками пальцев вниз, слегка надавливая на мышцы, сопротивляясь движению челюсти. Доведите движение до края нижней челюсти и завершите его. Повторите 10 раз два раза в день.
  5. Не жуйте твердые предметы.
  6. Не кусайте пищу передними зубами.
  7. Не зевайте, слишком широко открывая рот.
  8. Не грызите ногти.
  9. Не сжимайте зубы.
  10. Принимайте парацетамол или ибупрофен, чтобы облегчить боль.
  11. Применяйте различные техники релаксации.

Консервативная терапия

Врачи при дисфункции ВНЧС назначают следующие группы препаратов:

  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – ибупрофен, напроксен, диклофенак – или обезболивающие препараты – парацетамол.
  • Трициклические антидепрессанты – амитриптилин. Они применяются в основном для лечения депрессии, но иногда их назначают для лечения хронических болевых синдромов. Можно принимать только по назначению врача.
  • Мышечные релаксанты – мидокалм, тизанидин. Они расслабляют мышцы, способствуя облегчению боли при дисфункции ВНЧС у некоторых пациентов.

Также пациенту могут назначить:

  • внутрисуставные инъекции кортикостероидов (лекарственных средств на основе гормонов коры надпочечников): они уменьшают воспаление и боль;
  • инъекции ботулотоксина (препарата, блокирующего передачу нервных импульсов, полученного из бактерий Clostridium botulinum) в жевательные мышцы: они уменьшают спазм мышц и облегчают мышечно-фасциальную боль (то есть возникшую при растяжении мышц и покрывающей их оболочки – фасции), вызванную дисфункцией ВНЧС.

Немедикаментозная терапия может включать:

  1. Применение зубных шин (полоска из стекловолокна, полиэтилена или арамидной нити, скрепляющая зубы и равномерно распределяющая нагрузку между ними) и кап (съемный протез из гибкой пластмассы, выравнивающий зубы).
  2. Физиотерапевтическое лечение (ультразвуковая терапия – применение ультразвуковых волн для снятия воспалительного процесса, мышечного спазма и ускорения заживления тканей).
  3. Лечебную физкультуру, упражнения которой направлены на укрепление жевательных мышц.
  4. Психотерапевтическое лечение, помогающее справиться с психологическими факторами, которые могут усугублять симптомы дисфункции ВНЧС. Она нередко возникает на фоне перенесенного стресса. Сеансы психотерапии помогают справиться с основной проблемой и устранить дисфункцию как сопутствующую патологию.

Хирургическое лечение

Необходимость в хирургическом лечении дисфункции ВНЧС возникает редко, в большинстве случаев облегчить состояние больных удается с помощью консервативной терапии.

Врачи могут назначить:

  • артроцентез – малоинвазивную процедуру (то есть без разреза, с минимальным вмешательством), во время которой с помощью небольшой иглы врач выпускает из полости сустава жидкость для уменьшения отека сустава и снятия боли;
  • артроскопическую операцию – малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое проводится миниатюрными инструментами. Их заводят в полость сустава через небольшие проколы под контролем видеокамеры.

Открытые операции на ВНЧС проводятся очень редко. Во время таких операций челюстно-лицевой хирург восстанавливает или заменяет поврежденный сустав.

Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава

У большинства пациентов прогноз при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава благоприятный, симптомы болезни и патологические изменения исчезают постепенно и самостоятельно.

Однако у некоторых людей это заболевание вызывает постоянную боль, психологический дискомфорт и функциональные ограничения, которые могут отрицательно влиять на качество жизни.

Дисфункции ВНЧС: 9 упражнений для височно-нижнечелюстного сустава

Эти 9 упражнений для височно-нижнечелюстного сустава могут помочь облегчить боль в ВНЧС и улучшить движения нижней челюсти. Для некоторых упражнений существуют четкие рекомендации в отношении частоты их выполнения. Для упражнений, в отношении которых не указана необходимая частота их выполнения, рекомендации будут даны вашим врачом или стоматологом.

Вероятно, вы и не задумываетесь, но вы очень часто используете ВНЧС. Эти суставы связывают нижнюю челюсть с черепом. ВНЧС участвуют каждый раз, когда вы разговариваете, жуете или глотаете. Нарушения этих движений возникают, когда что-то не так с челюстными суставами или мышцами. Чаще всего это случается из-за повреждения челюсти, воспалительного процесса (например, артрита) или перегрузки.

Височно-нижнечелюстной сустав: упражнения и лечение

  • Упражнения для ВНЧС
  • Уход за зубами и дисфункция ВНЧС
  • Другие варианты лечения

Проявление дисфункции ВНЧС:

  • возникновение болевого синдрома во время жевания;
  • боль в ухе, лице, челюсти и шее;
  • щелчок, скрежет, хлопок при открытии и закрытии рта;
  • «заедание» челюстного сустава;
  • головные боли.

До конца не ясно, как упражнения на ВНЧС могут облегчить боль. Вероятно, они помогают:

  • укрепить мышцы челюсти;
  • растянуть, расслабить жевательные мышцы;
  • увеличить подвижность нижней челюсти;
  • уменьшить случаи щелчков при открытии челюсти;
  • способствовать заживлению челюсти.

Согласно исследованию 2010 года, которое было опубликовано в Journal of Dental Research, выполнение данных упражнений увеличивает амплитуду раскрытия рта в большей степени, чем каппа у людей со смещением диска.

Эти девять упражнений от Американской академии семейных врачей и Royal Surrey County Hospital могут помочь облегчить боль в ВНЧС и улучшить движения нижней челюсти. Для некоторых упражнений существуют четкие рекомендации в отношении частоты их выполнения. Для упражнений, в отношении которых не указана необходимая частота их выполнения, рекомендации будут даны вашим врачом или стоматологом.

1. Упражнение «Расслабляем челюсть».

Аккуратно разместите ваш язык под твердым небом позади верхнего ряда зубов. Позвольте зубам будто разделиться, пока вы расслабляете мышцы челюсти.

2. Упражнение «Золотая рыбка» (частичное открытие).

Поместите свой язык под твердым небом, а один палец впереди уха, туда, где прощупывается сустав. Поместите свой средний или указательный палец на подбородок для оказания сопротивления движению нижней челюсти. Наполовину опустите нижнюю челюсть, а затем закройте рот. Сопротивление должно быть мягким, без болезненных ощущений. Существует такой вариант этого упражнения: поместите один палец с обеих сторон на оба ВНЧС, а затем наполовину опускайте нижнюю челюсть и снова закрывайте. За один подход необходимо выполнить упражнение шесть раз. И вы должны делать один подход шесть раз в день.

3. Упражнение «Золотая рыбка» (полное открытие).

Удерживая язык под твердым небом, поместите один палец в область сустава, а другой палец на подбородок. Полностью опустите нижнюю челюсть и поднимите обратно. Другой вариант упражнения: поместите один палец на каждый ВНЧС и полностью опустите нижнюю челюсть, а затем поднимите обратно. За один подход необходимо выполнить упражнение шесть раз. И вы должны делать один подход шесть раз в день.

4. Упражнение «Прячем подбородок».

С поднятыми плечами и грудью подтяните подбородок назад, создав так называемый «двойной подбородок». Удерживайте в течение 3 секунд, повторяйте 10 раз.

5. Упражнение «Сопротивление раскрытию рта».

Поместите большой палец под подбородок. Открывайте рот медленно, мягко надавливая на подбородок для сопротивления. Держите его в такой позиции от трех до шести секунд, а затем медленно закрывайте рот.

6. Упражнение «Сопротивление закрытию рта».

Сожмите подбородок указательным и большим пальцем одной руки. Закрывайте рот, пока вы мягко надавливаете на подбородок. Это поможет укрепить мышцы, которые помогают вам жевать.

7. Упражнение «Язык вверх».

Касаясь языком твердого неба, медленно открывайте и закрывайте рот.

8. Упражнение «Движение челюсти из стороны в сторону».

Положите небольшой толщины объект, например, шпатель, между передними зубами и медленно перемещайте челюсть из стороны в сторону. Когда упражнение станет легче выполнять, увеличьте толщину объекта, находящегося между зубами (например, можно уложить шпатели друг на друга).

9. Упражнение «Движение челюсти вперед».

Положите небольшой толщины объект, например, шпатель, между передними зубами. Переместите нижнюю челюсть вперед, чтобы ваши нижние зубы были впереди ваших верхних зубов. Когда упражнение станет легче выполнять, увеличьте толщину объекта между зубами.

Другие варианты лечения

Бесчисленные болеутоляющие средства, могут помочь облегчить болевой синдром в ВНЧС. Мышечные релаксанты могут назначаться при сильных болях. Врачи также могут рекомендовать следующее:

  • каппы, для предотвращения скрежетания зубов и щелканья челюсти;
  • каппы, для того, чтобы помочь челюсти перестроиться;
  • теплые полотенца;
  • лед (не более 15 минут в час и без прямого контакта с кожей);
  • методы снятия стресса, которые помогают предотвратить ситуации, которые могут вызвать напряжение в челюсти;
  • акупунктура, чтобы уменьшить давление в пораженной зоне.

Выраженная боль, вызванная поврежденными суставами, может потребовать более инвазивных методов лечения, таких как инъекции кортикостероидов вокруг ВНЧС.

Хирургическое вмешательство применяется лишь в последнюю очередь. Нет никаких научных доказательств того, что хирургические вмешательства при заболеваниях ВНЧС безопасны и эффективны. Улучшение течения заболеваний ВНЧС может быть достижимо при изменении образа жизни.

Вы можете:

  • Употреблять мягкую пищу
  • Избегать жевательной резинки
  • Не кусать ногти
  • Не кусать нижнюю губу
  • Стремиться к хорошей осанке
  • Ограничить амплитуду открывания рта во время зевания, пения.

Уход за зубами и дисфункция ВНЧС

Если у вас имеется дисфункция ВНЧС, выполнение процедур по соблюдению обычной гигиены полости рта может быть весьма болезненным. К этим процедурам относятся: чистка зубов, использование зубной нити и чистка зубов у стоматолога. Ассоциация по дисфункции ВНЧС дает следующие советы, чтобы уменьшить боль и убедиться, что ваши зубы и десны остаются здоровыми:

  • Используйте зубную щетку с мягкой щетиной или электрическую зубную щетку.
  • Используйте резиновый наконечник или ирригатор, если вы не можете открыть рот, чтобы чистить зубы.
  • Добавьте полоскание рта раствором антисептика к списку ежедневных процедур по уходу за зубами.
  • Дайте знать своему стоматологу, если вы испытываете боль во время проведения стоматологической процедуры.
  • Приложите лед или тепло после стоматологической процедуры.
  • Поговорите со своим стоматологом о способах удаления зубного налета, помимо зубной нити. Например, они могут предложить вытирать зубы специальным валиком, сделанным из хлопка.

В некоторых случаях заболевания, относящиеся к дисфункции ВНЧС, проходят самостоятельно. Если ваши симптомы сохраняются, упражнения на ВНЧС могут помочь облегчить боль. Упражнения не должны выполняться, когда вы испытываете сильную боль. Американская академия семейных врачей рекомендует подождать, пока боль станет менее выраженной, и только после этого начать выполнять упражнения.

Читать еще:  Суставы человека: анатомия и классификация

Упражнения на ВНЧС начинайте выполнять медленно, постепенно. Сначала вы можете почувствовать некоторую боль, но она должна быть терпимой и постепенно уменьшаться. Если боль непереносима, обратитесь к врачу.

Вы должны выполнять упражнения на ВНЧС в тот момент, когда вы расслаблены. Если вы делаете их, когда ваши мышцы напряжены, это может не дать вам достичь конечной цели. Если ваша боль ухудшится после выполнения упражнений на ВНЧС, запишитесь на прием к врачу.опубликовано econet.ru.

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое сознание — мы вместе изменяем мир! © econet

Понравилась статья? Напишите свое мнение в комментариях.
Подпишитесь на наш ФБ:

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Подходы к диагностике и лечению лицевых болей значительно отличаются в зависимости от профильности врача. Самыми частыми источниками орофациальных болей являются заболевания зубочелюстной системы. Большинство пациентов обращаются к стоматологам, которые обычно успешно справляются с данной проблемой, но в ряде случаев боль имеет иную природу. Наиболее распространенной причиной лицевых болей, не связанной со стоматологическими заболеваниями, является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), в развитии которой лежат два основных взаимосвязанных процесса: патология собственно сустава (особенно смещение диска) и патология жевательных мышц, окружающих сустав. Значительную роль в этом играют психогенные факторы. Для лечения ДВНЧС применяется целый спектр лечебных мероприятий, наибольшее значение среди которых имеют ранняя диагностика, разъяснение доброкачественного характера течения заболевания, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапевтические процедуры, капы, в случае неэффективности возможно проведение малоинвазивных вмешательств. В связи с многофакторной природой хронической орофациальной боли подходы к профилактике и лечению этого состояния должны основываться на биопсихосоциальной модели развития боли.

Ключевые слова: лицевая боль, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, Найз ® , нимесулид, блокады.

Для цитирования: Исайкин А.И., Смирнова Д.С. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава // РМЖ. 2017. №24. С. 1750-1755

Temporomandibular joint disorder
Isaikin A.I., Smirnova D.S.

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Approaches to the diagnosis and treatment of facial pains, significantly differ from each other depending on the profile of the doctor. The most frequent causes of the orofascial pains are diseases of the dento-facial system. Most patients apply to dentists who usually cope with this problem successfully, but in a number of cases the pain has a different nature. The most common cause of facial pains not associated with dental diseases is a temporomandibular joint disorder (TMJD), the development of which is mainly caused by two interrelated processes: the pathology of the joint itself (especially the displacement of the disc) and the pathology of the masticatory muscles surrounding the joint. Significant role in these processes is played by psychogenic factors. A wide range of therapeutic measures is used for the treatment of TMJD, the most important of them are early diagnosis, explanation of the benign nature of the disease, the use of NSAIDs, physiotherapy procedures, the use of the kappa, in the case of inefficiency, minimally invasive interventions are possible. In connection with the multifactorial nature of chronic orofacial pain, approaches to the prevention and treatment of this condition should be based on a biopsychosocial model of the pain development.

Key words: facial pain, temporomandibular joint disorder, Nise ® , nimesulid, blocks.
For citation: Isaikin A.I., Smirnova D.S. Temporomandibular joint disorder // RMJ. 2017. № 24. P. 1750–1755.

В статье рассмотрена проблема дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, как наиболее распространенной причиной лицевых болей. Для лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава применяются нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапевтические процедуры, капы, в случае неэффективности возможно проведение малоинвазивных вмешательств.

Этиология и патогенез

Диагностика

Только для зарегистрированных пользователей

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава в стоматологии называют по-разному – синдром Костена, мышечно-суставной дисфункцией, миоартропатией ВНЧС и т. д. По сути, эта аномалия представляет собой сбой в работе, нарушение координации данного сустава и сопутствующие им симптомы. Данные медицинской статистики неутешительны – по результатам исследований, не менее 80% населения Земли сталкиваются с теми или иными проявлениями мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

Связано это с тем, что височно-нижнечелюстное сочленение является одним из наиболее активно задействованных суставов во всем организме. ВНЧС принимает участие в акте глотания, задействован в дикции, «включается» при зевании, пережевывании пищи. При этом данный сустав имеет специфическую анатомию (головка не совпадает по размеру с ямкой), из-за этого ВНЧС особенно подвержен травматическим повреждениям при любых неосторожных движениях головой (челюстью).

Почему возникает проблема

Дисфункция ВНЧС в современной стоматологии объясняется 3 группами факторов:

  • окклюзионно-артикуляционными (повышенная стираемость зубной эмали, дефекты зубного ряда, механические травмы, повреждения, неправильный прикус, врачебные ошибки во время протезирования, низкое положение альвеолярного гребня, врожденные анатомические аномалии челюсти или зубов);
  • миогенными (гипертонус, неправильная работы мышц лица и шеи, бруксизм, повышенная речевая нагрузка, привычка пережевывать пищу только на левой или правой стороне);
  • психогенными (сбои в работе ЦНС, которые приводят к перенапряжению отдельных мышц и органов).

Синдром болевой дисфункции ВНЧС сопровождается комплексом проблем – нарушением окклюзии, мышечного тонуса челюсти и неправильным соотношением элементов сустава в пространстве.

Симптомы дисфункции ВНЧС индивидуальны, зависят от причины возникновения нарушений. Классическими проявлениями патологии являются:

  • боль в суставе (или обоих) ноющей, пульсирующей природы, которая иррадирует в затылок, отдает в ухо, шею, нижнюю челюсть;
  • хруст, щелканье в ВНЧС при жевании, во время разговора, зевании или другой активности челюсти (иногда эти звуки слышны не только «жертве» дисфункции, но и заметны окружающим);
  • головокружения, мигрени;
  • для синдрома болевой дисфункции ВНЧС свойственны скованность, ограниченность амплитуды движения сустава (ов), пациент, как правило, не имеет возможности полностью раскрыть рот;
  • быстрая утомляемость лицевых мышц;
  • ком в горле;
  • зубная боль неясной локализации;
  • дискомфортные ощущения в шейно-плечевой области;
  • шум, звон в ушах, снижение слуха;
  • спазмы лицевых мышц (внезапно сжимается челюсть);
  • отечность, асимметрия лица;
  • «заклинивание» сустава – чтобы открыть рот, человек вынужден искать подходящее положение головы.

Косвенно указывать на синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава могут быть такие признаки: храп, бессонница, депрессивные состояния, светобоязнь, ухудшение зрения, проблемы с координацией.

Диагностика

Смазанность признаков нарушения работы ВНЧС осложняет постановку диагноза. Многие пациенты с дисфункцией сустава отправляются на консультацию не к тому специалисту (например, к невропатологу, так как клиническая картина сбоя в работе ВНЧС сходна с невралгией тройничного нерва). Для того чтобы составить полное представление о причинах, течении, форме, стадии заболевания, диагностику должен проводить врач-стоматолог, который:

  • осматривает, оценивает состояние нижней челюсти и единиц зубного ряда;
  • пальпирует пораженный участок, определяет, есть ли щелчки, хруст во время движений сустава;
  • составляет анамнез;
  • при наличии показаний – проводит артроскопию (исследует состояние элементов ВНЧС при помощи специального аппарата – артроскопа).

В список современных методов диагностики височно-нижнечелюстной дисфункции входят также ультразвук, рентген, МРТ, допплерография, фоноартрография (необходима для обнаружения посторонних звуков в суставе).

Решение проблемы

Из-за того, что большинство пациентов обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях болевой дисфункции, лечить эту патологию бывает довольно проблематично. До похода к стоматологу при симптомах проблем с ВНЧС в домашних условиях можно предпринять некоторые терапевтические меры:

  • наложить согревающий или, наоборот, охлаждающий компресс на 15 минут;
  • по совету врача принять обезболивающую таблетку (Ибупрофена, Но-шпы);
  • снизить функциональную нагрузку на больные суставы (отказаться от твердой трудно пережевываемой пищи, соблюдать щадящий речевой режим);
  • освоить технику снятия мышечных спазмов, медитация для исключения психогенных причин проблем височно-нижнечелюстных суставов.

Лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в стоматологическом кабинете предполагает: проведение остеопатии, массажа, гимнастики и физиотерапевтических процедур для снятия спазма лицевых мышц. В обязательном порядке пациентам назначается симптоматическая медикаментозная терапия (обезболивающие, противовоспалительные препараты системного и местного действия).

Другие лекарственные средства:

  • антидепрессанты;
  • седативные препараты;
  • внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (гормонов);
  • ботулинотерапия.

Если «виновником» проблем с суставами челюсти является неправильный прикус, основным методом лечения в таком случае становится носка брекетов или других ортодонтических конструкций (особенно в юношеском возрасте). Еще один действенный способ борьбы с заклиниванием челюсти – физиотерапевтические процедуры. Наиболее популярные из них: индуктотермия, ультразвук, воздействие лазером и электрофорез.

Лечение дисфункции ВНЧС предполагает борьбу с кариесом или экстракцию пораженных зубных единиц, иглорефлексотерапию, в тяжелых случаях – хирургическое вмешательство (кондилотомия суставной головки, артропластика, миотомия латеральной крыловидной мышцы). В большинстве клинических случаев даже продолжительная носка фиксирующей шины позволяет избавиться от дискомфорта в области сустава и челюсти, снять боль и убрать другие симптомы дисфункции ВНЧС.

Первая врачебная мера для пациентов с дисфункцией ВНЧС – снятие болевого синдрома. Лечение включает не только прием медикаментов, но и носку специальных челюстных пластин, накладывание шейного бандажа. Не стоит забывать о психокоррекции – это приведет к нивелированию большинства симптомов патологического явления, позволит снять мышечные зажимы, увеличить подвижность «пострадавшего» сустава.

Профилактика и прогноз

При отсутствии своевременного лечения проблемы с работой ВНЧС могут привести к серьезным последствиям:

  • полному обездвиживанию нижней челюсти;
  • потере слуха, ухудшению зрения;
  • постоянным мигреням, мышечным болям.

Чтобы предупредить патологию, рекомендуется давать адекватные нагрузки на жевательный аппарат, своевременно ставить пломбы, зубные протезы, при наличии показаний – носить ортодонтические конструкции для коррекции прикуса. Если врачебная помощь была оказана вовремя, лечение дисфункции ВНЧС хоть продолжительное и непростое, но все же успешное.

Итак, сбои в работе височно-нижнечелюстного сустава могут обуславливаться как стоматологическими, так и неврологическими, психогенными факторами. Дисфункция ВНЧС с трудом поддается диагностике, так как часто «маскируется» под другие заболевания. При своевременно оказанной медицинской помощи (стоматологическом лечении, симптоматической медикаментозной терапии, физиопроцедурах и хирургическом вмешательстве) прогноз для пациентов с такой проблемой благоприятный.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Подходы к диагностике и лечению лицевых болей значительно отличаются в зависимости от профильности врача. Самыми частыми источниками орофациальных болей являются заболевания зубочелюстной системы. Большинство пациентов обращаются к стоматологам, которые обычно успешно справляются с данной проблемой, но в ряде случаев боль имеет иную природу. Наиболее распространенной причиной лицевых болей, не связанной со стоматологическими заболеваниями, является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), в развитии которой лежат два основных взаимосвязанных процесса: патология собственно сустава (особенно смещение диска) и патология жевательных мышц, окружающих сустав. Значительную роль в этом играют психогенные факторы. Для лечения ДВНЧС применяется целый спектр лечебных мероприятий, наибольшее значение среди которых имеют ранняя диагностика, разъяснение доброкачественного характера течения заболевания, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапевтические процедуры, капы, в случае неэффективности возможно проведение малоинвазивных вмешательств. В связи с многофакторной природой хронической орофациальной боли подходы к профилактике и лечению этого состояния должны основываться на биопсихосоциальной модели развития боли.

Читать еще:  Препараты от полиартрита: обезболивающие, антибиотики

Ключевые слова: лицевая боль, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, Найз ® , нимесулид, блокады.

Для цитирования: Исайкин А.И., Смирнова Д.С. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава // РМЖ. 2017. №24. С. 1750-1755

Temporomandibular joint disorder
Isaikin A.I., Smirnova D.S.

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Approaches to the diagnosis and treatment of facial pains, significantly differ from each other depending on the profile of the doctor. The most frequent causes of the orofascial pains are diseases of the dento-facial system. Most patients apply to dentists who usually cope with this problem successfully, but in a number of cases the pain has a different nature. The most common cause of facial pains not associated with dental diseases is a temporomandibular joint disorder (TMJD), the development of which is mainly caused by two interrelated processes: the pathology of the joint itself (especially the displacement of the disc) and the pathology of the masticatory muscles surrounding the joint. Significant role in these processes is played by psychogenic factors. A wide range of therapeutic measures is used for the treatment of TMJD, the most important of them are early diagnosis, explanation of the benign nature of the disease, the use of NSAIDs, physiotherapy procedures, the use of the kappa, in the case of inefficiency, minimally invasive interventions are possible. In connection with the multifactorial nature of chronic orofacial pain, approaches to the prevention and treatment of this condition should be based on a biopsychosocial model of the pain development.

Key words: facial pain, temporomandibular joint disorder, Nise ® , nimesulid, blocks.
For citation: Isaikin A.I., Smirnova D.S. Temporomandibular joint disorder // RMJ. 2017. № 24. P. 1750–1755.

В статье рассмотрена проблема дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, как наиболее распространенной причиной лицевых болей. Для лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава применяются нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапевтические процедуры, капы, в случае неэффективности возможно проведение малоинвазивных вмешательств.

Этиология и патогенез

Диагностика

Только для зарегистрированных пользователей

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава — симптомы, диагностика, лечение

Что такое дисфункция височно-нижнечелюстного сустава?

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) соединяет нижнюю челюсть и череп. Благодаря ему мы можем пережевывать пищу и говорить, согласитесь, это весьма важные функции. Как и в любом другом суставе в нем может развиваться артрит и артроз – воспалительные и дегенеративные процессы различного происхождения, но большее значение имеет так называемая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, являющаяся первым сигналом о неблагополучии.

Дисфункция, по сути, нарушение функции, характеризуется изменением траектории или ограничением амплитуды движения нижней челюсти, когда сустав не способен обеспечить адекватную ситуации мобильность. На протяжении длительного времени человек может вообще не испытывать никаких неприятных ощущений в области сустава при его дисфункции, однако после посещения стоматолога, избыточной нагрузки на зубо-челюстную систему при пережевывании жесткой пищи или стрессовой ситуации могут появиться боли и другие неприятные симптомы.

Причины появления синдрома

Давайте более подробно рассмотрим причины появления дисфункции ВНЧС.

  1. Миогенные причины. Нарушение работы жевательных мышц, безусловно, сказывается на состоянии сустава, ведь сустав – это шарнирное соединение, положение сегментов которого определяется мышечным тонусом. Избыточное или асимметричное напряжение мышц, участвующих в жевании, способно привести к дисфункции ВНЧС.
  2. Одонтогенные причины. Нарушение контакта зубов после установки пломбы на жевательную поверхность зуба меняет позицию суставов при смыкании челюстей. Удаление моляров, «семерок» и «шестерок», лишает сустав опоры при жевании. По образному выражению ортодонтов ВНЧС начинает «хромать» при пережевывании пищи. Изменение прикуса в процессе ортодонтического лечения, когда функциональная работа челюстей приносится в жертву эстетике и идеально ровным зубным рядам, тоже может травмировать суставы.
  3. Психогенные причины. Человек от природы наделен широким спектром эмоций, но далеко не всегда может проявить их, находясь в социуме. Поэтому, чтобы подавить ярость или злость, приходиться стискивать зубы и терпеть, не показывая окружающим вида, что у вас твориться внутри. В положении покоя расстояние между зубами верхней и нижней челюсти составляет несколько миллиметров. В норме мы смыкаем челюсти при глотании слюны или пищи, а также при жевании. В состоянии хронического стресса человек может постоянно стискивать зубы не только днем, но и ночью. Бруксизм – скрежетание зубами во время ночного сна – частое проявление психоэмоционального напряжения и одна из причин формирования дисфункции ВНЧС.

Как диагностировать дисфункцию ВНЧС?

Диагностика дисфункции ВНЧС не представляет большого труда и может быть осуществлена за несколько минут. Вот основные признаки нарушения функции сустава:

  1. Щелчок при открывании рта. В суставе есть диск, обеспечивающий вариативность движения, «сглаживающий» углы и асимметричные тяги, возникающие при сокращении жевательных мышц. Если при открывании рта возникает щелчок, значит, головка нижней челюсти соскакивает с диска, выходит из зоны функционального комфорта, что при определенных условиях может привести к срыву адаптационных ресурсов и развитию воспалительных и дегенеративных изменений.
  2. Ограничение открывания рта. В норме человек должен свободно открывать рот на ширину 3 пальцев недоминирующей руки (для правшей это будет левая рука) как это показано на картинке:
  3. Болезненность при пальпации жевательных мышц. Доступными для поверхностной пальпации являются височные мышцы и собственно жевательные мышцы. Боль возникает из-за хронического спазма этих мышц. Для пальпации височных мышц следует разместить подушечки указательного и среднего пальцев обеих рук в височной области и сжать зубы. При сжатии челюстей под пальцами будут контурироваться волокна мышцы. Для пальпации собственно жевательных мышц пальцы необходимо разместить в области углов нижней челюсти и также сжать зубы чтобы убедиться, что под пальцами напрягаются мышцы. Если давление пальцев провоцирует боль как при сокращении, так и в состоянии покоя, то мышцы находятся в повышенном тонусе.
  4. Боль в области ВНЧС. Для пальпации головок нижней челюсти нужно расположить пальцы перед козелком ушной раковины слева и справа, затем открыть рот, чтобы почувствовать скольжение нижней челюсти под пальцами и слегка надавить на мягкие ткани:

О достоверной дисфункции ВНЧС можно говорить, если есть щелчок и ограничение движения при открывании рта, болезненность при пальпации жевательных мышц и самого сустава.

Подтвердить диагноз возможно при проведении МРТ височно-нижнечелюстного сустава.

Симптомы дисфункции ВНЧС

В 1934 году американский отоларинголог Д. Костен впервые описал симптомы, которые возникают при дисфункции ВНЧС, а также могут быть появлениями артрита или артроза этого сустава:

  • ограничение открывания рта при разговоре и принятии пищи;
  • звуковой феномен щелчка при открывании рта;
  • жгущая боль в области глотки и корня языка;
  • болезненность в области челюсти, уха, глаза, шеи;
  • небольшая асимметрия лица вследствие некоординированной работы жевательных мышц и гипертрофии мышечной ткани на стороне избыточной нагрузки;
  • шум в ухе/ушах и снижение слуха;
  • головокружения.

Классический синдром Костена в клинической практике встречается нечасто, но некоторые симптомы этого синдрома могут вводить в заблуждение врачей и пациентов. Нередко человек ходит от отоларинголога к неврологу желая получить адекватную помощь, ему проводят различные обследования, ставят множество диагнозов, необоснованно назначают терапию, хотя основной проблемой, требующей коррекции, является дисфункция ВНЧС.

Лечение заболевания

Исходя из причин возникновения дисфункции ВНЧС планируется индивидуальный план лечения. При мышечном спазме назначаются миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд), для купирования болевого синдрома используются нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, мовалис, кеторол, аркоксия, etc.), в случае хронической боли применяются антидепрессанты (симбалта, амитриптилин) или антиконвульсанты (габапентин, финлепсин).

Физиотерапевтические процедуры включают в себя чрескожную стимуляцию нервов области лица, фонофорез, лазеротерапию, магнитотерапию.

Остеопат воздействует локально на жевательные мышцы и зубо-челюстной комплекс, а также проводит глобальные техники балансировки тела, корректируя сопутствующие соматические дисфункции.

Пациенту рекомендуется проводить самомассаж жевательных мышц, выполнять упражнения на мышцы лица и шеи, используя принцип постизометрической релаксации. Комплекс упражнений назначается индивидуально в зависимости от степени выраженности болевого синдрома и стадии заболевания.

При патологии зубочелюстной системы необходима консультация ортодонта для определения тактики лечения. Возможно изготовление капы, разобщающей прикус, которую пациент использует во время сна для расслабления жевательных мышц. Это особенно актуально для пациентов с бруксизмом.

Возможно, для устранения дисфункции ВНЧС потребуется коррекция прикуса при помощи брекет-систем или других корректирующих устройств. Если пациенту ранее проводилось удаление моляров («шестерок», «семерок»), для создания опоры височно-нижнечелюстному суставу во время жевания необходимо восстановление целостности зубного ряда.

Если дисфункция ВНЧС проявилась на фоне актуальной психотравмирующей ситуации или хронического стресса для эффективного лечения обязательна консультация психотерапевта. Вообще, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава можно рассматривать как классический пример психосоматического заболевания, так как у большинства пациентов с этой патологией при опросе выявляются психологические проблемы, выражающиеся повышенной тревожностью или субдепрессивным состоянием. Часто человек реагирует на стресс неосознанным стискиванием зубов, даже не замечая этого. Вот одна из причин повышения нагрузки на ВНЧС.

При отсутствии лечения дисфункции ВНЧС возможно формирование артрита (воспаления) сустава, которое с годами может привести к артрозу (дегенеративным изменениям и разрушению суставного хряща). Чтобы не допустить этого необходима своевременная помощь специалистов разного профиля: остеопата, ортодонта, психотерапевта. Только комплексный подход в лечении этого заболевания может гарантировать успех.

Заключение

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава – достаточно распространенная проблема, которая находится в компетенции остеопата, ортодонта и психотерапевта, так как в возникновении этого патологического состояния принимают участие спазмированные жевательные мышцы, нарушение прикуса, психологический стресс.

К сожалению, при первичном обращении к неврологу, травматологу, терапевту с жалобами на боль и нарушение функции в височно-нижнечелюстном суставе, далеко не всегда специалист устанавливает верный диагноз. Заподозрить наличие этой проблемы позволяет выполнение простых действий: выявление щелчка и ограничения движений нижней челюсти при открывании рта, болезненность при пальпации (надавливании) жевательных мышц и в проекции головок нижней челюсти. Эти тесты вы можете провести самостоятельно, что позволит предположить наличие дисфункции ВНЧС и обратиться к профильным специалистам, занимающимся этой проблемой.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector